Nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh tiểu đường, xảy ra khi cơ thể bệnh nhân sản sinh quá nhiều axit trong máu (được gọi là ceton). Tình trạng này xuất hiện khi cơ thể người bệnh không sản xuất đủ insulin, gây ra những rối loạn nặng trong chuyển hoá protid, lipid và carbohydrate.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường bao gồm 2 rối loạn sinh hóa nguy hiểm là: tăng glucose máu, nhiễm ceton, nhiễm toan kèm theo các rối loạn điện giải. Đây là một cấp cứu nội khoa cần được theo dõi tại khoa điều trị tích cực vì có nguy cơ biến chứng nguy hiểm như hôn mê, phù não và thậm chí là tử vong.

• Mệt mỏi, nhìn mờ, ý thức mơ màng;
• Buồn nôn, nôn ói, đau bụng;
• Khát nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều;
• Sụt cân;
• Glucose máu > 13,9 mmol/L (> 250 mg/dL) khi đo bằng máy đo đường huyết cá nhân;
• Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp;
• Có dấu hiệu mất nước: Môi khô, lưỡi khô, da khô nặng;
• Nhịp thở có 4 thì: Hít vào - ngừng thở - thở ra - ngừng thở, hơi thở có mùi ceton (mùi táo chín). Mùi ceton xuất hiện do tình trạng thải bỏ sản phẩm aceton có nguồn gốc từ acetoacetat qua phổi;
• Thân nhiệt thường giảm nhẹ do tình trạng giãn tĩnh mạch ngoài da. Đây là một biểu hiện của tiên lượng xấu.

Bệnh nhân nên gọi cấp cứu ngay lập tức nếu có các biểu hiện sau:

• Lượng đường trong máu thường xuyên cao hơn 300 mg/dL hoặc 16.7 mmol/L;
• Có ceton trong nước tiểu, không thể giảm xuống mức giới hạn cho phép;
• Có trên 1 triệu chứng của nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

• Thiếu hụt insulin: Do bệnh tiểu đường, ngừng điều trị insulin, kỹ thuật tiêm insulin không đúng;
• Bệnh lý cấp tính, nhiễm trùng (viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, viêm tụy cấp, cảm cúm), chấn thương hay phẫu thuật,... kích thích cơ thể sản xuất một số hormone như: Catecholamine, Cortisol và Glucagon, ảnh hưởng đến hoạt động của insulin và gây biến chứng nhiễm toan ceton;
• Rối loạn thể chất và tâm thần;
• Đau tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ;
• Sử dụng thuốc hạ đường huyết không đúng chỉ định;
• Ảnh hưởng của việc sử dụng rượu hoặc lạm dụng ma túy;
• Tác dụng phụ của việc dùng thuốc như corticoid và một số thuốc lợi tiểu;
• Ảnh hưởng của các bệnh nội tiết: cường giáp, cường năng tuyến thượng thận, u tủy thượng thận;
• Stress.

• Khám lâm sàng;
• Xét nghiệm máu để đo mức ceton, nồng độ glucose, và axit trong máu;
• Điện giải đồ;
• Tổng phân tích nước tiểu;
• Chụp X-quang;
• Điện tâm đồ: Đo hoạt động điện của tim.

Lưu ý: Cần chẩn đoán phân biệt các triệu chứng tụt huyết áp, rối loạn tâm thần và đau bụng dữ dội của bệnh nhân nhiễm toan ceton đái tháo đường với các bệnh lý khác.

Điều trị nhiễm toan ceton đái tháo đường chủ yếu gồm: chống mất nước, bù đủ lượng insulin, phục hồi cân bằng điện giải và điều trị rối loạn toan kiềm. Cụ thể là:

• Lập bảng theo dõi điều trị:

Nhằm theo dõi, liệt kê các dấu hiệu sống còn và kế hoạch làm các xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng liên quan tới các thủ thuật điều trị.

• Bồi phụ insulin:

Chỉ sử dụng insulin tác dụng nhanh (insulin thường - regular insulin) để điều trị các trường hợp nhiễm toan ceton nghiêm trọng và cần được dùng ngay sau khi xác định chẩn đoán. Insulin tác dụng nhanh có thể dùng ở liều cao là 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch cả khối, sau đó dùng liều 0,1 đơn vị/kg/giờ truyền liên tục hoặc tiêm bắp từng giờ. Việc này giúp thay thế lượng insulin thiếu ở bệnh nhân đái tháo đường.

Khi người bệnh tỉnh táo, bắt đầu ăn được qua đường miệng có thể chuyển từ insulin tiêm truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da, liều lượng insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu.

• Bồi phụ dịch và điện giải:

Ở đa số bệnh nhân nhiễm toan ceton đái tháo đường, lượng dịch bị thiếu hụt là 4 - 5 lít và cần được bồi phụ. Ban đầu, dung dịch muối 0,9% được lựa chọn sử dụng bồi phụ cho bệnh nhân ngay sau khi xác định chẩn đoán để làm giãn lại thể tích lòng mạch bị co. Trong giờ đầu tiên, truyền tối thiểu 1 lít dung dịch muối 0,9%. Sau đó, lượng dịch cần truyền với tốc độ 300 - 500 ml/giờ, kết hợp theo dõi cẩn thận kali huyết thanh bệnh nhân.

Nếu glucose máu trên 500mg/dL, cần sử dụng dung dịch muối 0,45% sau giờ đầu tiên. Khi glucose máu giảm đến 250mg/dL hoặc thấp hơn, cần sử dụng dung dịch glucose 5% để duy trì glucose trong máu ở khoảng 200 và 300mg/dL trong khi tiếp tục điều trị insulin để loại bỏ ceton máu.

Lưu ý, cần đảm bảo bồi phụ đủ lượng dịch cần thiết. Nếu bồi phụ không đủ (ít nhất 3 - 4L/8 giờ) sẽ gây ảnh hưởng tới khả năng phục hồi của bệnh nhân; bồi phụ dịch quá (trên 5L/giờ) có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp hoặc phù não;

• Bồi phụ kali:

Hạ kali máu xảy ra ở 5% bệnh nhân nhiễm toan ceton tiểu đường, mất kali chủ yếu do tiểu nhiều và nôn ói. Bệnh nhân bị thiếu hụt 3 - 6 mmol/kg, thậm chí có thể tới mức 10 mmol/kg.

Khi kali máu < 5,5 mmol/l và bệnh nhân không vô niệu, cần dùng ngay kali từ khi bắt đầu điều trị. Với kali máu trong khoảng 4 - 5 mmol/l, lượng nhập kali bắt đầu là 15 - 20 mmol /h (tức 1g KCl/h), có thể tăng liều kali tới 30 hay 40 mmol/h (2g KCl/h) trong trường hợp bệnh nhân bị giảm kali máu ngay từ đầu.

Trung bình, lượng kali cần cung cấp trong 24h đầu dao động trong khoảng 10 -30 g KCl. Khi đã phục hồi sức khỏe, có thể ăn uống, bệnh nhân có thể được chỉ định sử dụng các thực phẩm giàu kali như nước ép cà chua, nho, chuối,....

• Bồi phụ phosphat:

Hiếm khi cần bồi phụ phosphat trong điều trị nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, nếu hạ phosphat máu nghiêm trọng xuống dưới 0,35 mmol/L (<1 mg/dL) xuất hiện trong thời gian điều trị insulin thì cần bồi phụ một lượng nhỏ phosphat cho bệnh nhân bằng muối phosphat.

• Điều trị nhiễm khuẩn kết hợp: Chỉ định dùng kháng sinh.

• Kiểm soát bệnh tiểu đường bằng cách duy trì chế độ ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất hằng ngày và dùng thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ;
• Bệnh nhân cần biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu, kiểm soát đường và ceton máu nếu bị ốm hoặc stress;
• Khi có ceton niệu nặng và glucose niệu kéo dài qua nhiều xét nghiệm, bệnh nhân nên bổ sung insulin và đồ ăn lỏng như nước cà chua, nước luộc thịt chứa ít muối để bổ sung dịch và điện giải cho cơ thể;
• Người bệnh cần liên hệ với bác sĩ điều trị nếu mắc thêm một bệnh khác, có ceton niệu kéo dài, sốt, đau bụng, tiêu chảy, nồng độ glucose trong máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng, đặc biệt là bị nôn ói hoặc nếu đã điều chỉnh tốc độ tiêm truyền bằng bơm insulin nhưng không cải thiện về tình trạng tăng đường huyết và ceton niệu;
• Bệnh nhân không được tự ý giảm liều tiêm insulin hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả trong trường hợp mắc một bệnh khác.

Nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn tới hôn mê hoặc tử vong. Vì vậy, người bệnh đái tháo đường cần chủ động phòng ngừa biến chứng này. Đồng thời, khi có dấu hiệu cảnh báo nhiễm toan ceton, bệnh nhân nên ngay lập tức đi thăm khám để được chẩn đoán xác định và có hướng điều trị kịp thời, hiệu quả.